Veel zorgverzekerden vragen zich af wanneer wordt een bovenooglidcorrectie vergoed door zorgverzekeraars. Een ingreep kan zowel medisch noodzakelijk zijn als puur cosmetisch. Meer dan 95 % van de ooglidcorrecties geldt als esthetisch en wordt niet vergoed (VandenBroecke Kliniek). Alleen bij strikte medische indicaties neemt de basisverzekering de kosten voor zijn rekening, waarbij de gemiddelde prijs rond 700 euro per oog ligt en onder het eigen risico valt (Zorgwijzer).
Kernboodschap in het kort
Een vergoeding volgt alleen bij aantoonbare beperkingen van het gezichtsveld, niet voor een vermoeid uiterlijk of hoofdpijn.
Voorwaarden voor vergoeding
Medische indicaties
Een bovenooglidcorrectie komt in aanmerking voor dekking als een oogarts of specialist vaststelt dat overhangende huid het gezichtsveld ernstig beperkt. Voorbeelden zijn:
- Dermatochalasis met minimaal 1 mm huidoverschot over de pupil
- Verlamming of verslapping door neurologische aandoeningen
- Congenitale afhangende oogleden die het zicht belemmeren
Niet-cosmetische ingrepen
Klachten zoals een moe gevoel of hoofdpijn door overhangende huid zijn niet voldoende. Alleen objectieve visusbeperkingen leveren een vergoeding op.
Basis- en aanvullende dekking
Basisverzekering
De basisverzekering vergoedt een bovenooglidcorrectie als aan de wettelijke criteria voor een medische indicatie wordt voldaan. De ingreep valt onder het eigen risico van de verzekerde.
Aanvullende verzekering
Sommige aanvullende pakketten bieden (gedeeltelijke) dekking voor bovenooglidcorrecties, mits er medische noodzaak is. Voorwaarde zijn:
- Verwijzing van de huisarts naar een oogarts
- Uitdrukkelijke toestemming van de verzekeraar
- Voldoen aan genoemde medische criteria
Voor meer details per polis kan men de informatie over bovenooglidcorrectie vergoeding raadplegen.
Kosten en eigen risico
Onderstaande tabel geeft een overzicht van de vergoedingsmogelijkheden en kosten:
| Type verzekering | Dekking | Eigen risico |
|---|---|---|
| Basisverzekering | ± € 700 per oog | Val onder het verplichte eigen risico |
| Aanvullende verzekering | Gedeeltelijk tot volledig | Geen eigen risico voor aanvullende dekking |
Goed om te weten is dat kosten per kliniek kunnen variëren tussen € 600 en € 1 000 per oog (Independer).
Aanvraagprocedure bij verzekeraar
Verwijzing door arts
Een arts (huisarts of oogarts) moet eerst een medische indicatie vastleggen. Deze verwijzing vormt de eerste stap in het aanvraagproces.
Toestemming van verzekeraar
Na de verwijzing dient de verzekerde een machtigingsverzoek in bij de zorgverzekeraar. De polisvoorwaarden bepalen uiteindelijk of de ingreep wordt goedgekeurd.
Recap en vervolgstap
- Controleer of er sprake is van een medische indicatie voor een bovenooglidcorrectie.
- Vraag een verwijzing aan bij een oogarts of specialist.
- Dien een machtiging in bij de zorgverzekeraar, inclusief medisch rapport.
- Bespreek eventuele aanvullende dekking via het aanvullend pakket.
Bemoedigend is dat de stappen helder zijn en dat een juiste indicatie vrijwel altijd leidt tot vergoeding. Patiënten die twijfelen over de polisvoorwaarden, nemen vooraf contact op met de verzekeraar om verrassingen te voorkomen.
